คำตอบจากหน่วย DHI

---

1. จะแยกได้อย่างไรระหว่าง หนองในแท้ และหนองเทียม

โรคหนองในแท้และหนองในเทียม เป็นโรคที่มีอาการแสดงคล้ายคลึงกันหรืออาจจะเกิดร่วมกันได้ แต่มีเชื้อก่อโรคที่แตกต่างกันโดยโรคหนองในแท้เชื้อก่อโรค คือ Neisseria gonorrhea  ส่วนโรคหนองในเทียมมี เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย คือ Chlamydia trachomatis (พบประมาณ ร้อยละ 40) และอาจเกิดจากเชื้ออื่นๆได้ เช่น Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis

การแยกโรคหนองในแท้และหนองในเทียมอาจพิจารณาจากอาการแสดงเช่น ลักษณะของหนอง
โรคหนองในแท้จะมีลักษณะขุ่น ส่วนหนองในเทียมส่วนมากจะมีลักษณะใส  แต่พบว่าในโรคหนองในเทียมสามารถพบได้ทั้งหนองลักษณะใสหรือขุ่นได้เช่นกัน และโรคทั้งสองพบอุบัติการณ์การเกิดร่วมกันได้มาก
จึงยากในการใช้อาการแสดงทางคลินิกในการแยก จึงอาจใช้การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการร่วมด้วย ดังนี้
(สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข, 2558) 

การวินิจฉัยหนองในแท้และหนองในเทียม

การวินิจฉัยหนองในแท้

• การตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น : Gram stain พบ gram-negative intracellular diplococci
• การตรวจเพื่อยืนยันผล: Culture พบ Neisseria gonorrhoeae

การวินิจฉัยหนองในเทียม

• มีประวัติพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศ ร่วมกับ
  • ตรวจพบ urethral Gram stain พบ PMN มากกว่าหรือเท่ากับ≥ 5 cells/oil field หรือ
  • ตรวจพบ mucopurulent discharge ที่ cervix ในผู้หญิงโดยไม่พบ Gram negative intracellular diplococci จาก cervical Gram stain หรือ
  • Chlamydial test positive

อาการแสดงของหนองในแท้และหนองในเทียม

หนองในแท้

• อาการ : ผู้ชายจะมีปัสสาวะแสบขัด มีหนองไหลจากท่อปัสสาวะ

          ผู้ป่วยหญิง ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ แต่อาจพบตกขาวผิดปกติไม่คัน

• อาการแสดง :ผู้ป่วยชายมักตรวจพบหนองที่บริเวณท่อปัสสาวะ ในบางรายมีอาการแทรกซ้อน เช่น

เป็นฝีที่อวัยวะเพศ หรืออัณฑะอักเสบ ผู้ป่วยหญิงมักตรวจพบปากมดลูก อักเสบ มีหนองที่ปากมดลูก

หนองในเทียม

• อาการ : ผู้ป่วยชายจะมีอาการปัสสาวะแสบขัด อาจมีมูกใสหรือมูกขุ่น คันที่ท่อ ปัสสาวะ

ผู้ป่วยหญิงส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ส่วนน้อยอาจมีตกขาว

• อาการแสดง : ผู้ป่วยชายมักตรวจพบมูกใสที่ท่อปัสสาวะ ผู้ป่วยหญิงมักตรวจพบ ปากมดลูกอักเสบ

การรักษา

เนื่องจากโรคหนองในแท้และหนองในเทียมมีอุบัติการณ์การเกิดร่วมกันสูง ตามแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์  พ.ศ.2558ได้แนะนำให้รักษาโรคหนองในแท้และหนองในเทียมร่วมกัน
(สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข, 2558) 
โดยมีหลักฐานแสดงอุบัติการณ์การติดเชื้อ แสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงอุบัติการณ์การติดเชื้อ Chlamydia, Gonorrhea และ Coinfection (Lim RM, et al, 2015)

การรักษาหนองในชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน (Uncomplicated gonorrhea)

หนองในแท้ที่อวัยวะเพศและทวารหนัก 2 ให้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่

• Ceftriaxone 250 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียว
• Cefixime 400 mg กินครั้งเดียว

และร่วมกับให้การรักษาหนองในเทียมร่วมด้วย

หนองในเทียมที่อวัยวะเพศ และทวารหนัก ให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่

• Azithromycin 1 gm กินครั้งเดียว ขณะท้องว่าง หรือก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง
• Doxycycline 100 mg กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร นาน 14 วัน
• Roxithromycin 150 mg กินวันละ 2 ครั้ง ก่อนอาหาร 15 นาที นาน  14 วัน
• Erythromycinstearate 500  mg กินวันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร นาน 14 วัน

และร่วมกับการติดตามและรักษาคู่เพศสัมพันธ์แม้ไม่มีอาการ
(สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข, 2558) 

 

2. ความคุ้มค่าในการรักษาทั้ง 2 โรคพร้อมกัน

เนื่องจากโรคหนองในแท้และหนองในเทียมมีอุบัติการณ์การเกิดร่วมกันสูง จึงมักให้รักษาโรคหนองในแท้และหนองในเทียมร่วมกัน แต่ยังไม่พบการศึกษาที่เปรียบเทียบการวิเคราะห์ต้นทุนประสิทธิผลระหว่างการรักษาแบบแยกโรคและการรักษาแบบร่วมกัน

อย่างไรก็ตามพบการศึกษาของ Genc  M, Mårdh P  et al, 1997 ซึ่งเป็นการประเมินประสิทธิผลด้านต้นทุนของการรักษา uncomplicated gonorrhea  infection ในหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์และผู้ชาย 1,000 คน พบว่าการรักษาโรคหนองในด้วย intramuscular ceftriaxone 125 mg single dose พบว่าเป็นทางเลือกที่คุ้มค่าที่สุด ตามด้วยการรักษาด้วย single oral dose ofloxacin 400 mg หรือ ciprofloxacin 500 mg และ  cefixime 400 mg ดังแสดงในตารางที่ 2

 

 

ตารางที่ 2  แสดงประสิทธิภาพและราคา ของ single-dose antimicrobial regimens ในการรักษา

                 Uncomplicated gonococcal infection ในผู้ใหญ่ (Genc M, Mårdh P, et al, 1997)

       การรักษา  uncomplicated chlamydial infection  พบว่า  oral doxycycline 100 mg twice daily for 7 days มีประสิทธิผลมากกว่า single oral dose of azithromycin 1 g  แต่การใช้  regimen oral doxycycline 100 mg twice daily for 7 days ผู้ป่วยมักขาดความร่วมมือในการรักษา ในผู้ป่วยที่ไม่ให้ความร่วมกันในการรักษาด้วย Doxycycline อาจพิจารณาใช้ azithromycin แต่จะมีต้นทุนเพิ่มขึ้น ดังแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3 แสดงค่าใช้จ่ายต่อการรักษาในแต่ละ Regimen  (Genc M, Mårdh P  et al, 1997)

         

 

 

     อย่างไรก็ตามต้นทุนที่เพิ่มสูงขึ้นสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดทางการเงิน อาจทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถเข้าถึงยาได้ จึงอาจพิจารณาการใช้  doxycycline ได้เช่นกัน

แต่การศึกษาของ Tribuddharat C, Pongpech P, et al ; 2017 พบว่ามีอัตราการดื้อยาสูงใน penicillin, ciprofloxacin, ofloxacin, tetracycline จึงไม่แนะนำในการใช้ยาดังกล่าว ดังแสดงในตารางที่ 4

 

ตารางที่ 4 แสดง Antimicrobial susceptibility ของเชื้อ gonococci โดนใช้ disk diffusion method
(Tribuddharat C, Pongpech P, et al ; 2017)

---

คำสำคัญ : หนองใน การรักษา ความคุ้มค่า

---

---

อ้างอิง
แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์.สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. หจก.สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์. 2558. Available at URL: http://www.silomclinic.in.th/file/56172cc9dc819.pdf (Access 12 May 2018)
Lim RBT, Wong ML, Alex R, Cook RC, Brun C, Chan R. Determinants of Chlamydia, Gonorrhea, and Coinfection in Heterosexual Adolescents Attending the National Public Sexually Transmitted Infection Clinic in Singapore. Journal of the American Sexually Transmitted Diseases Association. 2015;42(8):450-456.
Genc M, Mårdh P. Cost-Effective Treatment of Uncomplicated Gonorrhoea Including Co-Infection with Chlamydia trachomatis. PharmacoEconomics. 1997;12(3):374-383.
Tribuddharat C, Pongpech P, Charoenwatanachokchai A, Lokpichart S, Srifuengfung S, Sonprasert S. Gonococcal Antimicrobial Susceptibility and the Prevalence of blaTEM-1 and blaTEM-135 Genes in Neisseria gonorrhoeae Isolates from Thailand. Japanese Journal of Infectious Diseases. 2017;70(2):213-215.

---

นักศึกษาร่วมสืบค้น