ผู้ป่วยทำ CABG ก่อนหน้านี้ใช้ ASA+Clopidogrel หากต้องการเปลี่ยน Clopidogrel เป็น Ticagrelor ต้องมี Indication หรือการประเมินใด จึงจะสามารถใช้ได้ครับ



Teraphan
18-07-2018 14:02:00 น.
ดู 363 ครั้ง

ข้อมูลผู้ป่วย
เพศ ชาย
อายุ 69 ปี - เดือน
น้ำหนัก - กก.
LBW - กก.
ส่วนสูง - ซม.


คำตอบจากหน่วย DHI


ปัจจุบันยังไม่มีข้อแนะนำที่ชัดเจนว่าผู้ป่วย acute coronary syndrome (ACS) ที่ได้รับการทำ coronary artery bypass graft (CABG) ควรเลือกใช้ยาในกลุ่ม P2Y12 ตัวใดเป็นตัวเลือกแรกในการให้แบบ DAPT ร่วมกับยา aspirin เนื่องจากการศึกษาถึงการใช้ DAPT ในผู้ป่วยที่ได้รับการทำ CABG ในปัจจุบันยังมีอยู่จำกัด รวมทั้งผู้ป่วยที่ได้รับการทำ CABG ยังมีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกที่รุนแรงสูงอีกด้วย อย่างไรก็ตามเมื่อพิจารณาจากข้อสรุปของการเลือกใช้ยา dual antiplatelet therapy (DAPT) ตามแนวทางการรักษาปัจจุบัน1,2 แนะนำดังนี้

 

1. แนะนำให้ใช้ DAPT เป็น aspirin ร่วมกับ ยาในกลุ่ม P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) ในผู้ป่วย ACS เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 12 เดือนภายหลังจากเกิดอาการ (Class of recommendation I, Level of evidence A) หรือภายหลังจากการทำ percutaneous coronary intervention (PCI) (Class of recommendation I, Level of evidence B) โดยพิจารณาการให้ DAPT ต่อไปที่มากกว่า 12 เดือนในผู้ที่ได้มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกต่ำ (Class of recommendation IIb, Level of evidence A)

2. ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาอย่างเดียว (medically managed) แนวทางการรักษาแนะนำให้เลือกใช้ ticagrelor เป็นทางเลือกแรกร่วมกับ aspirin (Class of recommendation I, Level of evidence B) เนื่องจากประสิทธิภาพในการลดอัตราเสียชีวิตและอัตราการเกิด major adverse cardiac event (MACE) ที่ดีกว่า (อ้างอิงตามการศึกษา PLATO3 และ PEGASUS-TIMI 544) เว้นแต่กรณีผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกสูงเนื่องจากยา ticagrelor เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกสูงกว่ายา clopidogrel

3. ผู้ป่วย ACS ที่ได้รับการทำ CABG ควรได้รับ DAPT เพื่อช่วยลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือการกลับมาเป็นโรคซ้ำไปอย่างน้อย 12 เดือนนับจากวันที่เกิดอาการหรือวันที่ได้รับการทำ PCI นอกจากนี้การใช้ DAPT ยังมีประสิทธิภาพในการป้องกันการเกิดภาวะ vein graft occlusion/stenosis อีกด้วย ทั้งนี้ในผู้ป่วยที่ได้รับ DAPT มาก่อนหน้าการทำ CABG ต้องหยุดยา clopidogrel หรือ ticagrelor ก่อนการทำ CABG อย่างน้อย 5 วัน และพิจารณาเริ่มยาอีกครั้งหลังการทำ CABG และประเมินแล้วว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกอยู่ในระดับที่สามารถเริ่มยาได้ (Class of recommendation I, Level of evidence C)

 

ดังนั้น หากคาดหวังประสิทธิภาพจากยาที่มากขึ้น ผู้ป่วยที่เคยได้รับยา aspirin + clopidogrel มาก่อนสามารถพิจารณาปรับเปลี่ยนไปใช้ยา aspirin + ticagrelor ได้หากไม่มีข้อห้ามใช้ของยา ticagrelor และรับได้กับความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกรุนแรงที่อาจเพิ่มสูงขึ้นมากกว่ายา clopidogrel โดยการปรับเปลี่ยนให้ทำโดยหยุดยา clopidogrel และเริ่ม ticagrelor loading dose 180 mg ในวันถัดมาหลังจากการใช้ยา clopidogrel ครั้งสุดท้ายตามด้วย maintenance dose 90 mg twice daily ทั้งนี้ความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกให้พิจารณาในผู้ป่วยเป็นรายๆ ไป โดยอาจประยุกต์ใช้เกณฑ์ในการพิจารณาความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกด้วย PRECISE-DAPT5 (http://www.precisedaptscore.com/predapt/) ร่วมด้วย ซึ่งผู้ป่วยที่มีคะแนนที่สูงกว่า 25 ขึ้นไปจะถือว่ามีความเสี่ยงสูง และตามแนวทางการรักษาจะแนะนำให้พิจารณาการใช้ DAPT ไปอย่างน้อย 6 เดือนเท่านั้น อย่างไรก็ตามยังไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนว่าความเสี่ยงที่เท่าใดที่ใช้เป็นเกณฑ์ในการตัดสินการเลือกใช้ระหว่าง ticagrelor หรือ clopidogrel

 

โดยสรุปสำหรับข้อบ่งใช้ DAPT ในผู้ป่วย ACS ที่ได้รับการทำ CABG แนวทางการรักษาแนะนำให้ผู้ป่วยควรได้รับ DAPT ทุกราย เว้นแต่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกสูง โดย DAPT ให้ใช้เป็นยา aspirin ร่วมกับยาในกลุ่ม P2Y12 แต่ยังไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนว่ายาในกลุ่ม P2Y12 ตัวใดที่แนะนำให้พิจารณาเลือกใช้เป็นอันดับแรก ทั้งนี้ยาในกลุ่ม P2Y12 ตัวใหม่ (ticagrelor และ prasugrel) จะมีประสิทธิภาพที่สูงกว่า แต่ก็เสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกที่รุนแรงมากกว่าเช่นกัน ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกสูง และควรพิจารณาเลือกใช้ยา clopidogrel แทน นอกจากนี้ในประเทศไทยควรพิจารณาถึงความเหมาะสมและคุ้มค่าในด้านเศรษฐศาสตร์ร่วมด้วย


คำสำคัญ : ticagrelor; clopidogrel; coronary artery bypass graft; CABG; dual antiplatelet therapy; DAPT; acute coronary syndrome; ACS
ผู้ตอบ :
ผศ.พีรวัฒน์ จินาทองไทย (คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี)
เวลาตอบ : 26-07-2018 13:17:21
ระยะเวลาที่ใช้สืบค้นข้อมูล
7 วัน 23 ชั่วโมง 15 นาที 21 วินาที

อ้างอิง
4. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015; 372:1791-800.
Costa F, van Klaveren D, James S, Heg D, Raber L, Feres F, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017; 389:1025–1034.
3. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015; 372:1719-800.
Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018; 38:213-60.
Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, et al.. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery.. J Am Coll Cardiol. 2016; 68:1082-115.
1. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2016;68(10):1082-115.
2. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39(3):213-60.
3. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361(11):1045-57.
4. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015;372(19):1791-800.
5. Costa F, van Klaveren D, James S, Heg D, Raber L, Feres F, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet 2017;389:1025–1034.

ผลการประเมินโดยสมาชิก (เฉลี่ย)

ความครบถ้วนของเนื้อหา
0

คำตอบที่ได้รับสามารถนำไปใช้ได้จริง
0

ความพึงพอใจโดยรวม
0

Print Version